__________________________________

(должность руководителя)

__________________________________

(наименование организации)

__________________________________

(ФИО)

от члена профсоюза_______________________

(ФИО полностью)

____________________________________________________________

должность_________________________

Заявление

Прошу с «___» ________ 20__ г. удерживать ежемесячно с моей заработной платы в размере 1% членский профсоюзный взнос и перечислять на счет Территориальной организации профсоюза г. Лесной Российского профессионального союза работников атомной энергетики и промышленности.

«____»____________20__ г.

____________/__________________/